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遭遇产科夺命杀手——羊水栓塞,秒秒必争!
编者按:分娩是对女性巨大的考验。科技如此发达,但是医学领域还有很多未知。羊水栓塞的发病机制至今还未明确,可能的发病机制是羊水成分进入具有高敏特质的母体循环,导致炎症介质大量释放,启动凝血链条,全身发生异常激烈的瀑布样级联过度反应。发病率5/10万,死亡率80%。1/3患者猝死于半小时内,1/3患者发病后1小时内死亡,1/3幸存者可发生严重的弥漫性血管内凝血(DIC)及肾功能衰竭。伴随胎儿窘迫,死亡率43.3--67.0%。罕见的、难以预测的、来势凶猛的、灾难性的、致死性的、救治困难的产科特有的类过敏样反应综合征。发病率极低,死亡率极高。依然是全球范围内孕产妇死亡的主要原因之一。残酷的数字,血腥的场景,不良的结局,这就是羊水栓塞,产科医生的噩梦。这例羊水栓塞的救治成功可以说是从死神手里夺回两条生命,发病来势凶猛,病情变化步步惊心。
    2019年8月12日,刚刚立秋后的北京,暄气初消,清爽通透,一个平常如往的周一,我们遭遇产科夺命杀手——羊水栓塞。
    37岁,经产,孕39+2周,剖宫产史,计划手术。
麻醉成功,刷手、消毒、铺无菌巾,铺最后一块手术巾时,孕妇说:“我有点儿胸闷、恶心”,随即意识丧失,同时监护仪传出“嘟,嘟,嘟,……”的报警声,血压瞬间下降到50/25mmHg,加压给氧、升压药,呼叫抢救。麻醉科、手术室最得力的医生护士冲进手术间,手术医生和麻醉医生不约而同想到——羊水栓塞,静脉甲强龙、升压药、气管插管、深静脉置管、动脉穿刺,一连串的口令,一连串的行动。
迅速气管插管是抢救成功的关键之一,牢牢把住了4~6分钟的黄金救援时间。 
    羊水栓塞机制不清,所有的治疗都是对症。
    胎儿娩出前发生羊水栓塞,抢救同时立即终止妊娠,以改善静脉回流及心输出量,5分钟内分娩,能减少缺血缺氧导致的新生儿不良结局。
    一组人员台下抢救孕妇,一组人员迅速剖宫产,一组手术台旁备好抢救孩子。发病不到5分钟胎儿娩出,如此快的动作,新生儿出生时还是皮肤青紫、没有肌张力、没有自主呼吸,台下新生儿医生即刻复苏,清理呼吸道、正压给氧,寂静之后有了期待的哭声。
    正在出专家门诊的妇产科主任,接到呼叫,迅即奔到手术室,只见护理员拿着抖开的手术衣,站在那儿。“快,主任,说是先不用换刷手衣,穿这个先进去,鞋就在脚下”,一边说一边系手术衣的带子。
    秒秒必争,于细微处在赢得时间。
    羊水栓塞,没有特定实验室检查可以快速明确诊断,需要基于临床,诊断没有犹豫,果断处理是关键。
    高级生命支持,快速补充血制品。
    立即配医院血库现存的同型悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆。
    手术室备用的纤维蛋白原、凝血酶原复合物立即复温。
    通知产房护士长把产房备用的纤维蛋白原、凝血酶原复合物全都带到手术室。
    确定全部复温?
    全部!快!
    羊水栓塞合并的DIC凶险,凝血因子消耗快,大量不凝血难以控制,需要快速补充凝血因子、红细胞。一旦诊断,血制品必须跟上。
    发病来势凶险,病情进展难以预料。
    启动院、区、市三级危重孕产妇救治流程。
    调集人力,迅速分工,各种措施立即跟进。
    剖宫产手术中,在子宫收缩尚可的情况下,放置宫腔球囊,放置腹腔引流,观察出血情况,做好大出血,随时切除子宫的准备。
    剖宫产术后1小时,宫腔、腹腔引流管袋内的血液迅速增加,大量暗红色不凝血,提示严重DIC已经发生,这样的出血速度,如果不能及时控制,将危及生命,决定切除子宫。
    诊断羊水栓塞,不做预防性子宫切除,但是子宫切除是控制出血的最终选择。
    快速补充血制品、强心、利尿、纠酸、加温输血输液,放置保温毯,……,一系列的措施紧跟又紧跟。
    医务处、区卫健委、区妇幼保健院领导以及市危重孕产妇救治中心专家先后赶来。
    子宫切除手术结束,摸到患者的手脚冰凉,显示屏体温34.5℃,凝血崩溃,组织细胞如在沼泽中。
    低体温、酸中毒、凝血功能障碍,死亡三联征无情地出现在面前,病人四肢厥冷,显示屏上的数字,化验单上的数字,触目惊心,让人感觉生命到了不能承受的临界点,生与死的距离,就在一线之间。
   活着,三个要素——呼吸、循环、意识,呼吸在靠呼吸机支持,循环衰竭,意识未知,生命垂危。
生命的边缘,不能有丝毫的懈怠。
    保温!保温!保温!再加保温毯,加暖水袋。
    纠酸!
    加快输注纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆!
    4个小时,出血5200ml,血红蛋白最低52g/L,凝血功能检测最有效的指标纤维蛋白原0.6g/L。
    血液制品输注:悬浮红细胞18单位,血浆1800ml,纤维蛋白原21g,机采血小板3个治疗量。
    气道管理、呼吸支持、循环维持、对症用药、适时评估、胎儿娩出、切除子宫、新生儿复苏,能做的都做了。出血控制了,指标在好转,最常见的并发症还是出现了,少尿,无尿,肾功能受损。
    肾功能衰竭、血栓,……,又是一次次惊险,一道道关。
    8月19号,第二个中国医师节,收到很多问候和祝福,来不及一一回复。最令人振奋的是病人拔管了,在超预期向好,惊叹生命神奇的修复能力有时远远超过想象。今年中国医师节的主题是“弘扬崇高精神,聚力健康中国。”面对“崇高”两个字,无怨无悔从心里闪过。直面性命攸关,没有畏惧,只有勇敢,拼尽全力去救治,没有什么比救活一个生命更令人欣慰。
    中秋节,我们一行来到产妇家中,刚刚出院的产妇讲述闯过“鬼门关”的感受。凤凰涅槃,浴火重生,活过来实属不易,珍爱生命,好好活着。
    清醒后,给儿子发的一条微信,“妈妈如果不在了,你要照顾好妹妹。”
    “妈妈,您会好的,我等您回来。”
    命悬一线的时刻,母亲想的都是孩子。
    懂事的少年哥哥,漂亮的襁褓中的妹妹,有妈妈在,童年充满温暖、幸福、欢乐。相信当你们长大,理解生命的意义时,妈妈的生育经历,会使你们的生命更加丰盈。
     历经生离死别后的中秋节,两个孩子能和妈妈在一起,一家人团聚,很温馨。
    9月23日,产后42天复查,处在康复中的产妇怀抱襁褓中的女儿,和公公婆婆、妈妈一起来院,表达对医院和参加抢救的全体人员的感谢。赠送了寓意深刻的礼物:1封红纸黑字精心书写的感谢信,字里行间流淌着与死亡交锋的措手不及,流淌着一位母亲为了获得一个孩子险些失去生命的残酷,流淌着人间的悲喜交加。产妇告诉大家:花团锦簇的红玫瑰,祝福大家健康!德芙巧克力,寓意“医德高尚,会有福报”。金色的方匾,上书“医者仁心苏万物,悬壶济世救众生”。意义非凡的礼物,承载着两条生命的重量,承载着惊心动魄的一幕一幕,承载着医患之间同向同行的真挚情感。方匾悬挂在产科醒目的位置,提醒我们谨记“健康所系,性命相托”。
    有人说,产科带有宿命性,科学、神学、玄学在这里交融。生育和自然一样,具有神秘的气质,难以掌控。羊水栓塞能够活下来,从死亡的边界拉回来,是不幸中的万幸,我们常说的“命大”,有天时地利人和。发病时间在上午第一台手术,麻醉已经成功,确保即刻剖宫产。发病地点在手术室,为抢救提供了最有力的条件,呼叫到的所有人迅速到场。第一时间考虑到羊水栓塞,所有措施迅速跟进。快速反应,做到了识别快,诊断快,行动快,血制品有保障,分工具体,职责明确,团队作战,医政支持,社会支持,高效联动,无缝隙对接。
产科从来不是一个人单打独斗的舞台,一定是集体的合力。危重孕产妇重大抢救一定是八方支援,团队作战。
    救治成功后,感谢发自内心。感谢关心、关注、参加抢救的各个岗位的工作人员。感谢患者及家人对医学的理解,对羊水栓塞的了解,对医护人员的信任。生命垂危之际,医学上的未知,医生有很多不甘心。医学是充满遗憾和无奈的科学,惟有爱、善意和理解弥足珍贵。
羊水栓塞,从来都是听得多,见得少,每1例都珍贵。石景山新闻、石景山报相继报道了这例羊水栓塞的救治成功,北京市危重孕产妇抢救模拟展演记录片作为成功案例进行展播。
    3个多月来,时常想起,细思极恐的一幕一幕,错后一步都可能无法挽回,场景再现,总会想哪里还能做得更好,总是从心底感谢病人给予的宝贵经验。总结反思,和罕见病邂逅,做到不忘记所有的关键处理,需要反复的培训学习,需要倾听来自各方的病例信息,需要分享成功的经验。平时一次次的抢救演练,为了真的遇到时,不恐惧,不慌乱,为了战时不败。
    生命的诞生是一个传奇,突发紧急状态,步步惊心,远远超越影视上的画面,身临其境,危急关头,更知生命之重。


编者介绍:
 王艳琴  
妇产科主任
主任医师,北京医科大学临床医学硕士
 

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